髓质海绵肾(medullary sponge kidneys,MSK)是一种罕见的先天畸形,文献统计的患病率在5~50/100000。那它是不是真的像我们想象的那么罕见呢?按此比例,在上海的2500万常住人口中,就有1250~12500名MSK患者。更有学者提出假说认为:含钙结石患者中,约20%合并MSK,如此算来,此类病人的数量不小。MSK是基因相关的疾病,散发为主,其中5%具有家族性,为常染色体显性遗传。因此家族中一旦有人确诊为MSK,建议亲属进行相关检查排除,确诊者需作定期随访。MSK的主要病理改变是远端肾单位(集合管和肾乳头)的梗阻,造成梗阻近端管道的囊性扩张,尿液淤积,形成继发结石和感染,这些梗阻发生在肾实质内,因此对肾功能的影像相对缓慢。但一旦结石排入肾脏集合系统,就有可能造成全肾的梗阻积水,此时肾功能的损害会明显加快,应尽快处理。虽说髓质海绵肾是基因相关的疾病,但发病一般在20~30岁后。绝大部分以肾、输尿管结石为初发表现,结石成分以磷酸钙及草酸钙为主;新生儿及儿童可因伴发远端型肾小管酸中毒,造成严重的骨骼疾病,如:矮小、发育异常、佝偻病等。结石影响疾病的预后,是治疗的重点。因为MSK继发的结石大多为多发性的;同时由于无法去除病因,结石会不断复发,因此在治疗方式的选择上,应尽量选择创伤小、可重复性强的方式。目前,输尿管软镜不仅可以去除集合系统内的结石,还能对肾乳头处的粘膜经行切开,从而去除部分粘膜下的结石,部分解除肾乳头处的梗阻(图1为输尿管软镜下MSK的表现)。可以减少结石负荷、降低治疗频次,对肾功能的保护有潜在的价值。对于结石负荷大的病例,也可以行经皮肾镜取石术。图1. 输尿管软镜下MSK的表现在手术治疗后,结石的预防也同样重要。除了均衡饮食、低盐饮食、足量饮水(保证每天的尿量超过2000ml),还可以通过枸橼酸钾等药物,碱化尿液、增加尿中结石抑制因子—枸橼酸的浓度、降低尿钙浓度;噻嗪类利尿剂(如:氢氯噻嗪)可以增加尿量、降低尿中钙的浓度,减少含钙结石形成。
肾鹿角形肾结石,或称肾铸型结石,是指延伸到肾盂及多个肾盏的结石,因形状酷似鹿角,故而得名。这类结石,除了会引起肾积水,结石本身对肾脏也造成炎性刺激,长此以往,容易导致肾功能受损,甚至诱发肾盂恶性肿瘤。因此,一旦确诊,建议去除结石。但鹿角形结石往往负荷大、形状复杂,因此手术风险及难度也较高。对于一些高龄或有基础疾病的患者,往往没有手术机会。做与不做,可谓两难。但有一类鹿角形结石,我们如果在术前留个心眼,加以鉴别,也许可以避免手术,不用“动刀”,就能达到药到病除的效果--这就是尿酸性结石。尿酸性结石,是由于尿中尿酸含量过高,过饱和后形成的结晶,结石逐渐增大最终形成鹿角形结石。而这个过程,在碱性的环境下是可逆的。换而言之,我们可以通过调节尿液的酸碱度,将结石溶解,避免手术到来的风险和痛苦。目前临床上较为安全有效的药物,就是枸橼酸氢钾钠(友来特)。尿酸性结石患者是不是瞬间看到了希望?当然,第一步,要先判断一下您是不是尿酸性结石。要确诊尿酸性结石,最直接的当然是拿到结石的样本做成分分析,但绝大部分患者术前无法获得结石。不过,相关的病史和检查能为我们提供一些依据:患者往往合并高尿酸血症或通风;尿液的PH值也偏酸性;最有特征性的是CT上结石的CT值介于400~600HU之间。如果通过上述信息高度怀疑患者得的是尿酸性结石,我们可以进行诊断性治疗,给予患者枸橼酸氢钾钠(友来特)口服。合理用药的话,在一月内,尿酸性结石会明显缩小(图1、2)。这时,我们继续用药,结石最终可完全溶解,患者可免于手术之苦。图1-用药前:结石长径16mm图2-用药后1月:结石长径5mm当然,用药也不是越猛越好:尿液过于碱性,会诱发磷酸盐结晶形成,覆盖在尿酸性结石表面,阻断了药物对尿酸结石的溶解作用,反而适得其反。理想的尿液酸碱度应为6.5~6.8之间。友来特的药物包装中的PH试纸和比色卡(图3),可以方便患者在家中随时了解自己的尿液酸碱度,并通过增减药物,调节尿液酸碱度至最佳范,同时枸橼酸氢钾钠(友来特)不仅可以治疗尿酸结石,还可通过提升尿液中结石抑制因子枸橼酸水平,预防含钙结石的生长和复发。希望每一个尿酸性结石患者,都能得到合理的治疗,免受“动刀”之苦。图3-酸碱度比色卡
上海仁济医院泌尿外科尿石症亚专业组,在复杂性泌尿系结石的诊疗上具有丰富的临床经验和国际先进的手术水准。每年尿石症相关手术量达二千余例。特别是微创腔内治疗,涵盖了目前国际上所有的手术方法,包括输尿管软镜、硬镜、经皮肾镜、腹腔镜等。为各类复杂性上尿路结石,提供了高效、安全、微创的手术方案,免除“开刀”之苦。绝大部分病人可行日间手术,次日就能恢复日常活动。大大减少了病人的痛苦,缩短了恢复时间。我科竭诚为广大尿石症患者提供优质的诊疗服务。愿您早日康复!
疫情让人始料未及,很多结石术后的患者,原定的拔管(输尿管支架管,又称DJ管)时间已过,无法如期拔管,怎么办?首先,DJ管是为了保证手术后输尿管通畅引流才留置的,因此,在产品允许的时间内,DJ管都可以有
每年3月份的第二个星期四,是世界肾脏日。这个纪念日是由国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合提议确立的,旨在提高人们对慢性肾脏病以及相关的心血管疾病和死亡率的认识,并重视在慢性肾脏病的早期的检测和预防方面全球的迫切需求。在今年的世界肾脏日-3月10日-即将来临之即。我们不得不提一提肾脏的老对手-结石。肾结石是泌尿系统的常见疾病,在中国成年人中的患病率高达6.4%。在各种疾病中,肾结石对肾脏的影响是最直接的,轻则引发肾绞痛,让人痛的满地打滚;重则损害肾功能,最终导致肾脏失功,甚至引起尿毒症。结石还是引起复杂性尿路感染的重要因素,结石伴发感染时,肾功能的损害速度会进一步加剧,急性重症感染甚至会危及生命。肾结石的一大特点就是硬!以人体组织中最硬的骨皮质为例,其CT值约为1000Hu(数值越大,相对密度越大);而一些肾结石的CT值可以达到1500Hu以上(图1)。可以说,肾结石是人体中最硬核的存在。正是因为“硬”这个特点,导致了大部分结石的药物溶石治疗效果差;传统开放手术创伤大,术后肾功能受损明显;进入到微创手术时代,传统碎石工具的碎石效率较低,导致术后结石残留的比例较高,除非建立较大口径的穿刺通道取出碎石块,但又增加了肾脏损伤及肾功能的丢失。可以说,肾结石依旧是“软硬不吃”。这一窘境直到大功率钬激光的出现,才得以解决。面对肾结石这个“硬茬儿”,大功率钬激光可以说是无坚不摧。即使是质地最硬的肾结石,在钬激光的轰击下,也能快速碎裂,甚至灰飞烟灭(图2)。基于钬激光碎石的高效性,原本需要大口径穿刺通道的手术,现在可以改成小通道,甚至是微通道(图3),大大降低了肾组织的损伤,提高了手术的安全性。一些小于2厘米的结石,还可以使用输尿管软镜,经人体的自然通道碎石取石,真正做到“无创”碎石(图4)。有了钬激光这个克星,再硬的肾结石也可以迎刃而解,做到高效、安全的碎石取石;也可以让更多的病人免受结石之苦。可以说,肾结石的治疗已经进入了激光时代。
什么是泌尿系结石? 人体或动物体内的泌尿系统(如肾脏、输尿管、膀胱等)的腔中形成的固体块状物。结石中一般有一核心,由脱落的上皮细胞、细菌团块或异物组成,无机盐或有机物再层层沉积核心之上。总的说来,结石可造成管腔梗阻,影响肾内或膀胱内尿液的排出,产生疼痛、出血或继发性感染等症状,并影响受累脏器的功能。 有哪些机制和病因? 大部分泌尿系结石的形成原因尚不明确,但一个主要驱动因素是结石成分在尿液中过饱和。这一点在尿酸性结石、胱氨酸结石中尤为典型。以尿酸性结石为例:尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提。导致尿酸溶解度下降的因素主要有3个:(1)尿PH值下降。(2)尿酸量增加。(3)尿量减少。常见病因:原发性痛风、先天性代谢紊乱、内源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹泻和回肠造口术患者、某些肾脏病变。 如何治疗和预防? 1、保守疗法:药物能溶解尿酸结石,是有效、价廉的治疗方法,应列为首选。尿酸结石的保守治法也包括3个方面:(1)增加尿量。每天尿量一般要求在2000ml以上,这对治疗和预防是有益的。(2)碱化尿液。碱化尿液是最有效的溶石方法。用药过程中应每天监测尿PH值2-3次,使之维持在6-6.5之间,应避免过度碱化。若PH>7.0,尿中磷酸盐易结晶沉淀,形成磷酸盐结石。据测算,碱化效果好时,纯尿酸结石的溶解速度可达1cm/月。碱化尿液的方法有: ① 口服法:常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸合剂(例如:友来特等),服药量可依据尿PH值决定。 ② 输液法:此法溶石速度较快,但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液。③ 局部灌注法:适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者。 2、外科疗法:大多数尿酸结石都能经保守治疗而痊愈,只有少数巨大或伴有尿路梗阻或混有其它成分,导致溶石效果差的尿酸结石才需外科治疗。体外震波碎石和各种体内碎石术均对尿酸结石有很好的碎石效果。 3、预防:(1)一般性预防:可增加尿量、控制饮食、减少高嘌呤食物的摄入。(2)特异性预防:痛风患者,无论血尿中尿酸是否增高,均应使用碱性药物,使尿PH值维持在6-6.5之间,以免结石形成。
1.多饮水:多饮水可增加尿量,稀释尿中的结晶,使其容易排出体外。同时,即使已形成的细小结石,也可及早把它从尿中冲刷出去。 2.调整饮食:不要大吃大喝,限制超量营养。对于不同的结石成分,要采取不同的饮食方案:草酸盐结石的患者,应避免吃含草酸较高的食物,如菠菜、香菇、土豆、栗子、浓红茶、咖啡、巧克力、西红柿、草莓、柿子、杨梅等。尿酸结石的患者,应注意尽量少吃含尿酸较高的食物,如动物内脏、海产品、红茶、咖啡、巧克力和花生等。磷酸钙结石的患者,少食含钙较多的食物如牛乳等。 3. 预防和治疗泌尿系统感染:口服抗生素治疗泌尿系统感染,同时可以通过酸化尿液(如饮用苹果汁)来提高泌尿系抗感染能力。 4. 治疗原发病及纠正解剖异常:从结石的成因角度,减少结石形成的机会。
1.水化治疗:大量饮水,保持每天尿量在2000毫升以上;2.排石治疗:对结石直径小于7mm的患者,可试行排石治疗,即解痉剂+利尿剂+中草药+多饮水+适当运动的综合治疗;3.溶石治疗:碱化尿液,对于酸性结石,尤其是尿酸结石,可使尿酸的溶解度增加,首选枸橼酸钾(也可增加柑橘类水果的摄入);酸化尿液,对于感染性结石,口服氯化铵有利于防止其生长;4.体外冲击波碎石:体外冲击波碎石适合于直径小于2cm的结石;5.输尿管镜碎石术:对体外冲击波碎石失败或不适宜行体外冲击波碎石的输尿管结石患者,可采用输尿管镜手术,就是将输尿管镜经尿道、膀胱插入输尿管,用激光、超声或气压弹道将结石粉碎,排出体外;6.经皮肾镜术:对于输尿管上段结石、肾结石较大,或冲击波碎石失败者,可用经皮肾镜治疗。将肾镜在导丝的引导下,经皮肤穿刺至肾脏,在直视下用激光、超声或气压弹道将结石击碎后排出体外。7.腹腔镜手术或开放手术
1.尿路结石最常见的症状是血尿,往往在运动后加剧;2.结石也可引起尿路的梗阻,造成结石以上的尿液引流不畅:如果是肾脏、输尿管结石,可能导致肾积水,严重者可以导致肾功能损害,如果是膀胱、尿道结石,可能导致急性尿潴留;3.因尿液引流不畅及结石内细菌寄生,会引起尿路感染,轻者为无症状的菌尿,重者可能出现尿频尿急尿痛等急性尿路感染症状,更甚者可出现寒战高热等急性肾盂肾炎的症状;4.因结石长期刺激,尿路粘膜反复的炎症反应,可能诱发粘膜细胞恶变,形成泌尿道恶性肿瘤。
尿路结石的常见症状包括局部疼痛、活动后血尿、继发泌尿系统感染等。除此之外,根据结石的位置不同,对应症状也有不同:肾结石可以没有症状,也可能因为局部的梗阻造成腰背疼痛;输尿管结石轻则感腰部酸胀或不适,重则呈突发的剧烈的刀割样疼痛;膀胱结石可以有排尿的突然中断;尿道结石可有排尿困难和尿道刺痛,甚至可以在前尿道摸到明显的硬石块。